療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて
当院では、保険外負担の取扱いについて下記の通り定めております。（表示金額：税込）
令和6年6月1日改定
文書料
病院書式
| 一般診断書 | 3,300円/1通 |
| 健康診断書 | 3,300円/1通 |
| 証明書 | 2,200円/1通 |
| 検査画像CD-ROM（希望） | 5,500円/1枚 |
保険会社等外部書式
| 一般診断書 | 5,500円/1通 |
| 健康診断書 | 3,300円/1通 |
| 入院証明書 | 5,500円/1通 |
公的機関提出書式
| 診断書（成年後見人） | 5,500円/1通 |
| 診断書（精神障害者保健福祉手帳用） | 5,500円/1通 |
| 自立支援意見書 | 3,300円/1通 |
| 後遺症・障害年金等診断書 | 11,000円/1通 |
| 国民年金・厚生年金診断書 | 11,000円/1通 |
| おむつ使用証明書 | 2,200円/1通 |
| 臨床検査個人票 | 1,650円/1通 |
| 重症患者認定申請書兼診断書 | 3,300円/1通 |
| 診断書（公安委員会提出用） | 5,500円/1通 |
| 身体障害者診断書・意見書（肢体不自由） | 11,000円/1通 |
| 死亡診断書（1通目） | 11,000円/1通 |
| 死亡診断書（2通目以降） | 5,500円/1通 |
| 死体検案書（1通目） | 33,000円/1通 |
| 死体検案書（2通目以降） | 5,500円/1通 |
自賠責書式
| 診断書（保険会社請求分） | 5,500円/1通 |
| 明細書（保険会社請求分） | 3,300円/1通 |
| 医師面談料 | 5,500円/1回 |
おむつ代
| オムツ | 231円/1枚 |
| 尿取りパット（小） | 110円/1枚 |
| 尿取りパット（小） | 187円/1枚 |
| 尿取りパット（小） | 275円/1枚 |
| リハビリパンツ・トレーニングパンツ | 297円/1枚 |
デイケア
入浴
予防接種
| 肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス） | 7,700円/1回 |
| 肺炎球菌ワクチン（プレベナー） | 11,000円/1回 |
| インフルエンザワクチン | 4,400円/1回 |
診療情報開示
| 開示手数料 | 3,300円/1回 |
| 要約書 | 11,000円/1通 |
診療録等コピー代（白黒・カラー共に）
※ただし、枚数により小数点以下四捨五入させて頂きます | 33円/1枚 |
| 検査画像CD-ROM | 5,500円/1枚 |
| 医師面談料（30分毎） | 11,000円/30分毎 |
逝去時費用
Aセット
＜エンゼルセット＞
＜看護処置料＞
＜死亡診断書料＞ | 44,000円/1セット |
Bセット
＜看護処置料＞
＜死亡診断書料＞ | 40,150円/1セット |
※エンゼルセットには、仏衣（白装束）・肌着・腰巻・数珠・足袋・合掌バンド等が含まれます。Bセットをご希望の場合は、綿素材の浴衣や肌着などの着衣をご用意下さい。
※看護処置には、脱脂綿・青梅綿・紙おむつ・顔あて白布等が含まれます。
その他
| おやつ代 | 220円/1日 |
| 管理料 | 220円/1日 |
| 領収書再発行 | 550円/1枚 |
| 医師相談料（30分毎） | 5,500円/30分毎 |
